無料カウンセリング予約

包茎治療/手術・ED治療｜男性総合医療を提供する
メンズライフクリニック
（旧東京スカイクリニック）【公式】

※必須項目を入力後、送信ボタンを押してください

ご希望の治療必須（複数選択可）	包茎手術亀頭増大陰茎増大長茎手術早漏・亀頭強化他院手術痕修正パイプカット
希望院必須	北海道・東北札幌院仙台院東京池袋院上野院新宿院渋谷院錦糸町院関東宇都宮院大宮院中部金沢院名古屋院近畿梅田院西梅田院難波院神戸三宮院中国・四国岡山院広島八丁堀院松山院九州博多院下通院鹿児島天文館院 ※宇都宮院・難波院・上野院・渋谷院は2024年11月より診療ご案内承ります。
ご希望日時必須

	※第3希望日以降の選択をする
お名前必須（カタカナ）	※永住権がない場合は受診ができません。
メールアドレス必須（半角英数字）
電話番号必須（―ハイフンなし）
年齢必須	歳親権者が同伴する（必須） ※20歳未満の方は、法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴が必要です。 ※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。また治療申込時、同意欄にご記入をいただきます。
ご持病必須	なしあり（糖尿病、服用薬など）
ご質問・ご意見等

【個人情報の取扱いについて】

本フォームからお客様が記入、登録された個人情報は、原則として弊社のサービス及び、個人関連情報をご提供する目的にのみ利用いたします。お客様からの事前の同意を得ることなく、この利用目的の範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはいたしません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

個人関連情報の取り扱いに同意する

※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。
※当院よりご返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-391-784にご連絡お願いいたします。
※20歳未満の方は保護者同伴でご受診をお願いします。
※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされている場合は受信許可ドメインに「mens-life-clinic.com」の追加をお願いいたします。
※パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。
こちらの「パイプカット手術同意書」を印刷してご記入の上、ご持参してください。